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    “颈部以下高危不全截瘫,无自主排痰能力,感染发热并有加重趋势”病例

    发布于2017-08-25 10:44:00 | 浏览次数:

    患者叶某,男性,51岁,政府公职人员,2017年4月2日入院。

      主诉(家属代):颈部外伤后反复咳嗽咳痰9月余,发热半月。

      现病史:患者于9月前(2016年7月)因高处坠落致四肢无力,在广州军区广州总医院住院治疗,行“颈椎前路减压植骨内固定术+右侧桡骨切开复位内固定术”,诊断为:1、颈脊髓损伤伴不全瘫 2、右侧桡股骨折 3、呼吸衰竭 4、肺部感染 4、左腋静脉血栓,经治病情好转,遗留四肢无力,并一直气管切开套管通气,留置胃管及尿管。8月前(2016年8月24日)转广东省第二中医院继续住院行康复治疗,其后几月患者反复出现咳嗽咳痰,为淡黄色粘稠痰,不易咯出,无咯血及粉红色泡沫痰,间断出现发热,多为低热,并多以夜间出现,给予中药调理,发热可有缓解,无夜间盗汗,无头晕头痛,无恶心呕吐等,曾3月前(2016-12-14至2017-1-23)在广州医科大学附属第一医院呼吸科因“双肺肺炎:吸入性肺炎可能性大”住院治疗,经过积极无创CPAP通气,气道引流,抗感染(美平、舒普深、万古霉素、伏立康唑等)治疗后好转出院,转回广东省第二人民继续康复治疗,住院期间半月前患者再次出现发热,开始为低热,咳嗽,黄痰,并行痰培养提示鲍曼不动杆菌多重耐药菌,痰涂片未发现抗酸杆菌,未找到真菌,给予头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林舒巴坦等抗感染,情况无明显好转,3天前患者出现高热,最高达到39.6℃,痰液量较前增多,仍为黄色粘稠痰,无四肢抽搐及意识不清,无胸闷气促,改用莫西沙星抗感染处理,今为进一步治疗转来广州医科大学附属第一医院治疗,由门诊拟“肺部感染”收入住院。发病以来,患者精神疲乏,睡眠一般,留置胃管、尿管,大便失禁。

      既往史:8月24日在广东省第二中医院住院期间检查发现血糖升高,诊断为2型糖尿病,目前口服二甲双胍、阿卡波糖治疗。手术及外伤史:9月余前因高处坠落致四肢无力,在广州军区广州总医院行“颈椎前路减压植骨内固定术+右侧桡骨切开复位内固定术”治疗。有输血史,对青霉素过敏,有吸烟史约25年,2包/天,此次外伤后无再吸烟。

      入院查体:T 37℃ P 99次/分 R 20次/分 BP 118/73 mmhg 营养差,车床入病房,贫血貌,气管切开套管置入,双肺闻及少许痰鸣音,心率99次/分,心音正常,未闻及杂音,腹软,肝脾肋下未触及,双下肢无水肿。肌张力高,双上肢肌力1-2级,双下肢肌力0-1级。

      入院诊断:1、双肺肺炎2、气管切开术后 3、颈脊髓损伤伴不全瘫并颈椎前路减压植骨内固定术后 4、右侧桡股骨折并右侧桡骨切开复位内固定术后 5、左腋静脉血栓形成 6、2型糖尿病 7、左侧锁骨下静脉近段不完全栓塞,8、中度缺铁性贫血。

      入院后检查:

      血常规:

    呼研所呼吸病病例

      PCT(ng/dl):

    呼研所郑则广病人

      红细胞沉降率测定(血沉)(25/4):血沉 80 ↑ mm/h

      凝血四项:

    呼研所病人凝血四项

      D2聚体:

    呼研所病例D2聚体

      生化及肾功:

    呼研所病人生化及肾功

      血气分析:

    呼研所病人血气分析

      心梗鉴别六项:基本正常。

      BNP(29/5) : 9977pg/dl

      血乳酸:

    呼研所病人检查血乳酸

      大便常规:基本正常。

      脑脊液(25/5):

      脑脊液常规及生化均未见明显异常:氯化物 117.8 ↓ mmol/L,。

      隐球菌抗原检测,脑脊液常规,脑脊液涂片组合,新型隐球菌墨汁染色:均阴性。

      风湿免疫系统:

    呼研所风湿免疫系统单

      25/4 免疫八项: 免疫球蛋白M 0.302 ↓ g/L,补体C3 0.795 ↓ g/L,补体C4 0.507 ↑ g/L,CH50 19.3 ↓U/L。

      25/4 抗核抗体定量,血管炎二项,抗核抗体谱十一项,风湿三项,抗心磷脂抗体,抗环瓜氨酸肽抗体,抗角质蛋白抗体:无异常。

      病原学:

      细菌:血培养:3/4 血培养:人葡萄球菌;导管头培养:18/4 导管头培养 阴性。

      尿培养:24/4 尿细菌及真菌培养:阴性。

      气管镜痰培养:多次培养出:鲍曼不动杆菌+铜绿假单胞菌,近期主要是鲍曼不动杆菌。

      结核:多次气管镜痰找抗酸菌:均未发现。11/4结核杆菌(TB-DNA) 阴性。

      真菌:多次气管镜痰:6/4,10/4,13/4,21/4近平滑念珠菌;27/4真菌抗原二项血清检测:正常。

      支原体:3/4肺炎支原体血清学试验(凝集法) 1:320 (+) 。

      传染病:27/5 肥大氏、外斐氏试验:均阴性。

      血传播八项:正常。

      肿瘤五项:癌胚抗原 6.00 ↑ ng/mL,糖类抗原125 100.60 ↑ U/mL。

      辅助检查:

      2/5床边胸片:左下肺少量炎症。

      11/5床边胸片:两下肺野感染灶,请结合CT检查。

      22/5床床边胸片:边胸片:两下肺野炎症,病灶大致同前。

      27/5床边胸片:右中肺野外带新见小结节影;余两下肺野炎症大致同前;建议结合CT评估。

      6/4胸部CT:1.两下肺支扩、感染、含气不全大致同前。2.左上肺尖后段小结节较前减少,右上肺尖后段结节大致同前,考虑炎性。3.两上肺数个小肺大泡大致同前。4.气管插管术后改变,管腔通畅。5.心包少量积液基本吸收。6.胸11椎体骨质改变大致同前,陈旧压缩性骨折。7.右侧PICC管放置。

      28/4头及鼻窦CT:1.拟右侧基底节区腔隙性脑梗塞或小软化灶。2.拟右侧筛窦及左侧上颌窦底部少许炎症;左侧蝶窦囊肿;两下鼻甲略增厚。3.考虑右侧额骨及右侧上颌窦前外侧壁骨折,请结合临床病史。

      18/5胸部及头颅CT:1.两下肺支扩、感染、含气不全,病灶较前减少。2.左上肺尖后段新增炎症;右上肺尖后段结节大致同前,考虑炎性。3.两上肺数个小肺大泡大致同前。4.气管插管术后改变,管腔通畅,首端位于气管隆突上3cm。

      5.胸11椎体骨质改变大致同前,陈旧压缩性骨折。6.拟右侧基底节区腔隙性脑梗塞或小软化灶同前。

      7.拟左侧上颌窦底部少许炎症较前增多,右侧筛窦炎症基本吸收;左侧蝶窦囊肿较前略缩小。8.考虑右侧额骨及右侧上颌窦前外侧壁骨折同前,请结合临床病史。

      14/4 肝胆脾胰+泌尿系彩超:胆囊结石并胆囊息肉样病变声像。胆总管上段未见明显扩张。

      14/4 心脏彩超:心内结构及血流未见明显异常。左室收缩功能未见异常。少量心包积液。

      5/4 双侧上、下肢(动、静脉)彩超:双下肢动脉粥样硬化伴斑块声像。左侧锁骨下静脉近段不完全栓塞声像。余双上肢深静脉未见明显异常。

        体温情况及治疗

      1. 抗感染

      体温单日期:2/4-15/4

    美平

      3/4-17/4美平

    加万古霉素

      10/4加万古霉素

      体温单日期16/4-29/4

    停所用液体同时拔除深穿管

      美平-17/4 18/4停所用液体同时拔除深穿管(因毒血症状不明显,排除输液反应)

    开始舒普深+左克

      27/4开始舒普深+左克

      体温单日期30/4-13/5

    加伏立康唑(伏立康唑+舒普深+左克)

      2/5加伏立康唑(伏立康唑+舒普深+左克)

    尝试甲强龙3天观察-8/5(因当时ANCA+++)

      5/5尝试甲强龙3天观察-8/5(因当时ANCA+++)

      体温单日期14/5-27/5

    停左克加美平、米诺环素19/5加万古

      15/5停左克加美平、米诺环素19/5加万古

    停舒普深、万古、美平改为利奈唑胺+莫西+阿米卡星

      25/5停舒普深、万古、美平改为利奈唑胺+莫西+阿米卡星

      体温单日期28/5-今

    伏立康唑+利奈唑胺+莫西沙星+阿米卡星+米诺环素

      目前:伏立康唑+利奈唑胺+莫西沙星+阿米卡星+米诺环素

      2. 无创-有创呼吸机辅助通气(目前有创通气:PSV20cmH2O,PEEP 6cmH2O,R15次/分,FIO2:45%)

      3. 气道湿化及引流:经气管套管吸痰Q1H及纤支镜吸痰 qd-bid。

      4. 降糖治疗:二甲双胍片 0.5 tid po,阿卡波糖 50mg tid po;

      5. 预防血栓:克赛(低分子肝素钙)4000IU qd

      6. 营养支持治疗:双歧杆菌四联活菌片 3片 tid,莫沙比利 5mg tid,碳酸钙D3片 2片qd;肠内营养伊力佳1500ml,白蛋白1瓶等。

      7. 康复治疗:针灸理疗,磁波刺激,吞咽锻炼等。

      目前情况:

      患者卧床,神志尚清,精神疲倦,能够按指令完成伸舌等动作,颈部以下高危不全截瘫,无自主排痰能力,每天发热,体温每天最高均大于39℃,退热药物效果差,近1周出现血压不稳定情况(偏低),经过适当补液处理可以恢复正常,查体:T 39.1℃ P 155次/分 R 29次/分 BP 98/53 mmhg;双肺可闻及较多痰鸣音及双下肺吸气相湿啰音。双下肢轻度凹陷性水肿。床边气管镜吸痰仍可以吸出大量黄白脓痰,尤其以左肺为主。

      讨论:

      探讨目前发热原因,临床仍考虑感染性,但是治疗效果不佳,并且近1周感染有加重趋势。

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